فرم انفرادی مسابقات انفرادی
شمـاره 13 |
فرم مشخصات برگزیدگان مسابقات فرهنگی و هنری |
« ویژه ی رشته های انفرادی »
کدشناسایی |
|
در این قسمت چیزی ننویسید |
نام ونام خانوادگی |
|
نام پدر |
|
تاریخ تولد |
|
شماره شناسنامه |
|
نام مدرسه |
|
شهرستان/منطقه |
پاوه |
نام استان |
کرمانشاه |
جنسیت |
دختر پسر |
دوره ی تحصیلی |
|
پایه ی تحصیلی |
|
نام مسابقه |
|
رشته یا گرایش |
|
رتبه ی سال قبل |
|
سابقه ی فعالیت |
|
نشانی کامل منزل : پاوه – | ||
کدپستی : |
شماره تلفن : |
سال تحصیلی : |
مرحله ی اول (مدرسه)
|
دانش آموز فوق به استناد رأی هیأت محترم داوران با امتیاز : به عنوان رتبه : درسطح مدرسه انتخاب وجهت شرکت در مرحله ی دوم مسابقات معرفی می گردد. نام ونام خانوادگی دبیرستاد نام ونام خانوادگی مربی مدرسه نام ونام خانوادگی مدیرمدرسه
امضاء امضاء مهر و امضاء |
مرحله ی دوم (منطقه/ شهرستان)
|
دانش آموز فوق به استناد رأی هیأت محترم داوران با امتیاز : به عنوان رتبه : در سطح منطقه/شهرستان انتخاب و جهت شرکت در مرحله ی سوم مسابقات معرفی می گردد. نام ونام خانوادگی کارشناس فرهنگی وهنری نام ونام خانوادگی دبیرستاد نام ونام خانوادگی معاون/مسؤول پرورشی
امضاء امضاء مهر و امضاء |
مرحله ی سوم ( استان )
|
دانش آموز فوق به استناد رأی هیأت محترم داوران با امتیاز : به عنوان رتبه : درسطح استان انتخاب و جهت شرکت در مرحله ی چهارم مسابقات(کشوری) معرفی می گردد. نام ونام خانوادگی کارشناس مسؤول نام ونام خانوادگی دبیرستاد نام ونام خانوادگی معاون پرورشی
امضاء امضاء مهر و امضاء |
مرحله ی چهارم ( کشوری)
|
دانش آموز فوق به استناد رأی هیأت محترم داوران با امتیاز : به عنوان رتبه : انتخاب گردید.
نام ونام خانوادگی مسؤول کمیته ی فنی نام ونام خانوادگی مسؤول مسابقات نام ونام خانوادگی دبیرمسابقات
امضاء امضاء مهر و امضاء
|